第2号様式(第13関係)
療養見舞金支給申請書
京都府知事　　様	申請年月日	年　　月　　日	
次のとおり申請します。
	申請者の住所	　	
	氏名	印	
高等技術専門校等の名称	(　　　　　科)
	氏名	年　月　日生(　歳)
	
負傷又は発病年月日	　年　月　日
	災害を受けた場所	　	前回までの見舞金の合計	回
円	
※医師の証明	傷病の部位	　	傷病名	　	
	療養機関	年　　月　　日から　

年　　月　　日まで　	
日間
	診療実日数　	

日	
	傷病の経過	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　

　治ゆ　　死亡　　中止　　継続中　　転医	
	診療費の合　　　計	点	合計金額のうち国民健康保険等による給付額	点	
		円		円	
	　上記のとおりであることを証明します。	
	　	
	　	年　　　月　　　日	　	
	　	
	　	療養機関の　	所在地
名称
職及び氏名	

印	

		
療養見舞金
支給申請額	円	※
決定額	円	
※　受理	※　決定	※　通知	
年　月　日	年　月　日	年　月　日	
　注　1　申請者は※印欄には記入しないでください。
　　　2　その他治療に必要な費用などについては、領収書及び明細書を添えてください。