第3号様式(第13関係)
傷病見舞金支給申請書
京都府知事　　　　様	申請年月日	年　　月　　日	
　	住　　　所	　	
　次のとおり申請します。	氏　　　名	印	
高等技術専門校等の名称	　	訓練科	　	氏名	　	
負傷又は発病年月日	年月日	災害を受けた場所　	　	申請回数	前回までの支給申請日数	
				回	日	
(雇用保険基本手当等受給者のみ記入してください。)	年　　月　　日	
基本手当日額	円	受給期間満了年月日		
療養のため休校した期間のうち訓練手当等又は雇用保険基本手当等の給付を受けなかつた日数	年　　　月　　　日から	日間のうち	日	
	年　　　月　　　日まで			
傷病見舞金支給申請金額	　	(基礎額)	　	(日数)	　	
		　	円×	　	日＝　　　　円	
※医師の証明	傷病名	　	傷病の経過	　　年　　月　　日
治ゆ、死亡、中止、継続中、転医	
	療養のため休校を必要と認められる日数	年　　月　　日から	日間のうち　　　日	
		年　　月　　日まで		

	　　上記のとおりであることを証明します。
		　	
		所在地		
	　	年　　月　　日	療養機関の	名称		
			職及び氏名	印	
　　校の長の意見
　※高等技術専門	療養のため休校した期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	日間	支給日数	日	
	基礎額	円	基礎額の内訳	　	
	　　上記のとおりであることを認めます。
　　　　年　　月　　日

印	
※受理
年　月　日	※決定
年　月　日	※通知
年　月　日	※
決定額	円	
　注　1　申請者は、※印の欄には記入しないでください。
　　　2　第2回以後の申請の場合における療養のため休校した期間のうち訓練手当等又は雇用保険基本手当等の給付を受けなかつた日数の欄の記入については、前回の支給申請後の分について記入してください。