第4号様式(第13関係)
障害見舞金支給申請書
　京都府知事　　　　様	申請年月日	年　　月　　日	
　	住所	　	
　　次のとおり申請します。	氏名	印	
高等技術専門校等の名称	　	訓練科	　	氏名	年　　月　　日生	
負傷又は発病年月日	　	災害を受けた場所	　	
障害等級	　	治ゆ年月日	　	
既存障害とその程度	　	障害見舞金支給申請金額	(基礎額)　　　(日数)
円　×　　＝　　円	
※医師の意見	初診	年　　月　　日	治ゆ年月日	年　　月　　日	
	傷病名	　	傷病の部位及び程度	　	予想された傷害等級	
					　	
	障害の状況の詳細	(図で示すことのできるものは図解し、この欄が不足する場合には別紙としてください。)	
	　　上記のとおりであることを認めます。	
	　　　　年　　月　　日	所在地	　	
	療養機関の　	名称		
	　	職及び氏名	印	
※	基礎額	円	基礎額の内訳	　	
の長の意見
高等技術専門校					
	障害程度についての意見	　	
	　　上記のとおりであることを認めます。	
	　　　　年　　月　　日	
	職及び氏名	印	
※	第級号	※	日	※	円	
障害の等級		支給日数		決定額		
※受理	※決定	※通知	
年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
　注　1　申請者は、※印の欄には記入しないでください。
　　　2　障害が外部から認められないときは、レントゲンフィルム、写真等を添えてください。