第5号様式(第13関係)
打切見舞金支給申請書
　京都府知事　　　　様	申請年月日	年月日	
　	住所	　	
　　次のとおり申請します。	氏名	印	
高等技術専門校等の名称	　	訓練科	　	氏名	年月	日生	
負傷又は発病年月日	　	災害を受けた場所	　	
療養見舞金申請回数及び期間	回	年　月　日　から
年　月　日　まで	療養見舞金の合計額	円	
診療を要する期間	年　月　日から
年　月　日まで(見込み)	打切見舞金支給申請金額	(基礎額) 　(日数)
円×　＝　円	
※医師の意見	傷病名	　	傷病の部位及び程度	　	
	傷病の状況の詳細	　(療養の経過、状況、治ゆするまでの見込期間、見込額等について記入するもので、図で示すことのできるものは図解し、この欄が不足する場合は別紙としてください。)	
			
	　　上記のとおりであることを認めます。	
	　　　　年　　月　　日
	所在地	　	
	療養機関の	名称		
	　	職及び氏名	　　　　印	
※	基礎額	円	基礎額の内訳	　	
の長の意見
高等技術専門校	打切りを行う理由	　	
	　　上記のとおりであることを認めます。	
	　　　　年　　月　　日	
	職及び氏名　　　　　　　　	印	
※支給日数	日	※決定額	円	
※	受理	年月日	※	決定	年月日	※	通知	年月日	
注　1　申請者は、※印の欄には記入しないでください。
　　2　傷病が外部から認められないときは、レントゲンフィルム、写真等を添えてください。