第6号様式(第13関係)
死亡見舞金支給申請書

　　京都府知事　　　　様	申請年月日	年　　月　　日	
　　　次のとおり申請します。	住所	　	
	氏名	印	
	申請者と訓練生との続柄又は関係	　	
　　死亡見舞金支給申請金額	円	
　　見舞金を受けるべき同順位者の氏名、死亡者との続柄又は関係及びその受けるべき見舞金の額	
氏名	生年月日	続柄又は関係	金額	
　	　	　	円	
※	高等技術専門校等の名称	　	訓練科	　	死亡者の氏名	年月日生	
　高等技術専門校の長の証明							
	負傷又は発病年月日	　	災害を受けた場所	　	
	初診	　	死亡年月日	年　　月　　日	
	傷病名及び傷病から死亡までの経過	　	
	基礎額	　	基礎額の内訳	　	
	　　　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　年　月　日
職及び氏名　　　　　　　　印	
※受理	※決定	※通知	※	　	
年月日	年月日	年月日	決定額	円	
注　1　申請者は、※印の欄には記入しないでください。
　　2　この申請書には、死亡診断書、死体検案書その他の死亡を証明することのできる書類又はその写し並びに見舞金を受けるべき者の氏名及び訓練生との続柄又は関係に関する市町村長の証明書等を添えてください。