別記第1号様式(第10関係)
訓練手当等受給資格認定申請書
　　京都府知事
　　公共職業能力開発施設の長	様	
年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　訓練手当等の支給を受けたいので、下記により申請します。
記
①申請する手当の種類(該当するものに○)	　	基本手当	　	受講手当	　	通所手当	　	寄宿手当	　	入校支度金	
②　申請者の状況	ふりがな
氏名	(性別)
男　・　女	(生年月日)
年　　月　　日生(満　　歳)	
	住所又は居所	(入校前)〒　　　─

(入校後)〒　　　─	
③扶養親族に関する事項(寄宿手当の申請者のみ記入)	
　	家族の状況	氏名	申請者との続柄	年齢	扶養の有無	同居・別居の別	別居しているものの住所又は居所	
		　	　	歳	有　・　無	同　・　別	　	
		　	　	歳	有　・　無	同　・　別	　	
		　	　	歳	有　・　無	同　・　別	　	
		　	　	歳	有　・　無	同　・　別	　	
④求職者給付等の受給資格、生活保護の受給　　無　　・　　有(該当するものに○)	
　	　	雇用保険求職者手当	　	船員失業給付金	　	国家公務員等失業者退職手当	　	生活保護	
	　	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤入校支度金に関する事項(入校支度金の申請者のみ記入)	
　	最終卒業学校名	　	卒業年月日	年　　　月　　　日	
	障害の部位・程度	　	訓練の種類	普通　・　高度	
⑥　施設証明欄	(入校年月日)
年　　　月　　　日	(訓練科目)	訓練期間	自　　　　・　　　・
至　　　　・　　　・	
	通所距離(　　　　　　　km)	通所手段(該当するものに○)　　徒歩　　バス　　鉄道　　自動車　　その他(　　　　　　　)	
	寄宿舎の入居状況　　　入居(　　　　・　　・　　)　　・　入居していない	
	　上記の申請者は、公共職業訓練又は求職者支援訓練を受講していることを証明します。	
	　　　　年　　月　　日
	職業訓練を行う施設の名称、所在地　　　　　　　　　　印　
施設の長　　　　　　　　　　印　	
	注　京都府立高等技術専門校の訓練生については、証明不要です。	
⑦　京都府処理欄	(支給要件)　　雇用対策法施行規則第　　　条　　　項　　　号(附則第　　　条　　　項　　　号)	
	(類似の手当の受給)
　無　・　有(　　　　　　　　　　　　)	(月額)
円	(受給期間)自　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　至　　　　　　　年　　　月　　　日	
	添付書類	受講指示書の写し	　	手帳等の写し	　	通所届	　	入寮許可書等	　	
		口座振込依頼書	　	雇用保険、生活保護等	　	　	　	　	　	
	区分	日額(月額)	認定年月日	指定口座	
	基本手当	円	年　　月　　日	金融機関名　　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店
金融機関コード
口座番号　　　普通	
	受講手当	円	年　　月　　日		
	通所手当	円	年　　月　　日		
	寄宿手当	円	年　　月　　日		
	入校支度金	円	年　　月　　日		
	(備考)	

通所届
　通所の実情を次のとおり届け出ます。	届出の理由が生じた日	年　　月　　日	
届出の理由	□新　規　　□住所又は居所の変更　　□通所経路又は方法の変更　　□運賃等の負担額の変更	
順路	通所方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	乗車券等の額	備考	
1	　	住居　から(　　　経由)　　　　　　まで	．　km	分	　	円	　	
2	　	　　　　　から(　　　経由)　　　　　　まで	．　km	分	　	円	　	
3	　	　　　　　から(　　　経由)　　　　　　まで	．　km	分	　	円	　	
4	　	　　　　　から(　　　経由)　　　　　　まで	．　km	分	　	円	　	
5	　	　　　　　から(　　　経由)　　　　　　まで	．　km	分	　	円	　	
6	　	　　　　　から(　　　経由)　　　　　　まで	．　km	分	　	円	　	
　	合計	．　km	分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等がある場合、その名称及び利用区間等：	
通所距離2km未満の場合、交通機関等を利用する理由：	
通所経路の略図(経路朱線)　　欄に収まらない場合は、裏面に記入する。	【記入上の注意】
1　この届には、通常行っている通所の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
2　「通所方法の別」欄には、通所の順路に従い、徒歩、JR○○線、バス、自転車等の別を記入する。
3　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、回数券、優待乗車券等の別を記入する。
4　「乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、回数券の額等乗車券等に応じる額を記入する。
5　往路と帰路とが異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。	
※　施設証明欄	順路	算出基礎となる交通機関等	定期券・回数券その他の別	1箇月の運賃等の額	1箇月の運賃の額の算出基礎	備考	
		名称	利用区間			片道運賃の額	1箇月定期の額	回数券等の21日分の額	回数券等の内訳		
	1	　	　	　	円	円	円	円	円券　　枚綴
販売額　　　　　円	　	
	2	　	　	　	円	円	円	円	円券　　枚綴
販売額　　　　　円	　	
	3	　	　	　	円	円	円	円	円券　　枚綴
販売額　　　　　円	　	
	4	　	　	　	円	円	円	円	円券　　枚綴
販売額　　　　　円	　	
	①　1箇月の運賃等の額の総額	円	通所手当の月額	円　	
	②　距離段階制による区間の距離・金額	km	円	支給の始期	年　　月　　日から支給　	
	　上記通所経路は、当該職業訓練を行う施設までの通所経路として妥当であり、上記記載事項に誤りのないことを証明します。	
	　　　　年　　月　　日
	職業訓練を行う施設の名称、所在地　　　　　　　　　　印　
施設の長　　　　　　　　　　印　	
	注　京都府立高等技術専門校の訓練生については、証明不要です。	
※　京都府処理欄	順路	算出基礎となる交通機関等	定期券・回数券その他の別	1箇月の運賃等の額	□該当
　□交通機関等利用
　□自動車等利用
□非該当
　理由	
		名称	利用区間				
	1	　	　	　	円		
	2	　	　	　	円		
	3	　	　	　	円		
	4	　	　	　	円		
	①　1箇月の運賃等の額の総額	円	通所手当の月額	円　	
	②　距離段階制による区間の距離・金額	km	円	支給の始期	年　　月　　日から支給