第6号様式(第7関係)
概算払請求内訳書
(土地改良施設維持管理適正化事業以外の事業の場合)

1　補助事業名
2　補助金交付決定通知年月日及び番号
年　　月　　日付け　　　第　　号
3　内　訳　書
地区名	事業費	補助金交付決定額A	請求の内訳	請負金額	事業完了予定年月日	
			既受領額B	今回請求額C	残高A－B－C	請負施行の場合のみ記入		
			金額	出来高	金額	出来高	金額	出来高			
　

計	円	円	円	％	円	％	円	％	円	　	
(土地改良施設維持管理適正化事業の場合)
1　補助事業名
2　補助金交付決定通知年月日及び番号
年　　月　　日付け　　　第　　号
3　内　訳　書
期生	補助金交付
決定額A	請求の内訳	
		既受領額B	今回請求額C	残高A－B－C	

計	円	円	円	円	
(記入要領)
緊急整備補修の場合は、期生欄にその旨記入してください。