第4号様式(第5条関係)
　　　　　　　　　　　　　家畜伝染病予防事務委託金請求書
　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　ただし裏面内訳のとおり
　　京都府家畜伝染病予防事務委託要綱第5条の規定により、上記の金額を請求します。
　　　　年　　月　　日
　　京都府知事　氏名様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　氏名印
　備考　第2条第1号の規定により行つた豚コレラ予防注射の場合にあつては、請求書を別にし、かつ、標題に「(子豚の臨時予防注射分)」を付記すること。