第4号様式(第6条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(補助事業者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　印

年度京都府特用林産振興対策事業費出来高届
　　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で補助金交付決定通知のあった京都府特用林産振興対策事業について、補助金　　円の支払を受けたいので、下記のとおり関係書類を提出します。

記

　1　請求内訳表　　　　　別添1
　2　設計出来高対照表　　別添2(前金払請求の場合は不要)

別添1
年度特用林産振興対策事業費請求内訳書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村名(　　　)　単位：千円
								 
事業種目	工種又は施設区分	補助金交付指令	実施	出来高
(前金 払)	請求内訳	備考	

							
		事業費	補助金
(A)	事業費	補助金	事業費	補助金	既受領補助金(B)	今回請求補助金(C)	残高
(A)－((B)＋(C))	　	

												
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

												

												
												
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
												
　(注)　1　支払を受ける工種又は施設区分ごとに記入してください。また、入札差金については、一括処理の上、備考欄に記入してください。
　　　　2　備考欄に請求限度額の算出根拠を記入してください。
　　　　3　前金払については、支払の根拠書類を添付してください。
　　　　　例　前金払　　　　出来高払可分のもの　　　　出来高払不可分のもの
　　　　　　前払額×補助率　出来高相当補助金額×1.0　 出来高相当補助金額×0.9

別添2
設計出来高対照表
								 
事業種目	　	工種又は施設区分	　	設計番号	　	備考	

工種	設計	出来高	残高		
					
	数量	単位	単価	金額	数量	単位	単価	金額	数量	金額		
												
　	　	　	円	円	　	　	円	円	　	円	　	

												

												

												
　(注)　1　工種欄には設計書の費目、工種について列記し、総工事費を一欄にまとめてください。
　　　　2　作業道等については、備考欄に幅員及び延長を記入してください。
　　　　3　設計ごとに作成してください。