第5号様式
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　京都府知事　　　　殿
市町村長　　　　印
年度京都府災害関連山地災害危険地区対策事業補助金の
概算払請求書
　　　　　　年　　　月　　　日付け京都府指令　第　　号で交付決定を受けた補助金に係る上記事業については、下記により金　　円を概算払によつて交付されるよう請求します。
記
　1　内訳書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
地区名	事業種目	区分	交付決定	契約	出来高
(月日現在)	請求内訳	備考	
			事業量	事業費
(A)	補助金	契約額
(B)	比率
(C)
B／A×100	事業量	事業費
(D)	進ちよく率
D／A×100	出来高相当契約額
(E)
C×D	左に対応する補助金
(F)
E×補助率	概算払限度額(G)
　　9
F×－
　　10	既受領額
(H)	今回請求額
G－H以内		
　	　	　	　	円	円	円	　	　	円	％	円	円	円	円	円	　	
付帯事務費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　請求書(正本のみ添付)