第4号様式
急傾斜地崩壊危険区域内行為変更許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　京都府知事　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで届け出た急傾斜地崩壊危険区域内行為について、次のとおり変更したいので、関係書類を添えて申請します。
急傾斜地崩壊危険区域名	　	

行為をしている場所	　　　　　　　　郡　　　　町
　　　　　　　　　　　　　　　大字　　　　字　　　　番地
　　　　　　　　市　　　　村	

変更事項	変更前	　	

	変更後	　	

変更しようとする理由	　	

摘要	　	

		
　備　考
　　1　申請者が法人の場合は、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名を記入すること。
　　2　行為の場所が2以上の字または番地にわたるときは、その字または番地の全部を記入すること。