第5号様式(第2条関係)
　　　　　　　　　　　　　　開発行為に関する施行同意書
　　開発者　　　の計画に係る開発行為に関する工事の施行については、異議なく同意します。
　1　土地関係
所在地(地番)	地目	地積	現状	権利の種　別	同　意年月日	権利者の住所氏名	印	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　工作物関係
所在地(地番)	工作物の種別	構造	数量	面積	権利の種　別	同意年月日	権利者の住所氏名	印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　1　1の「現状」は、登記簿上の記載地目にかかわらず現在土地がどのように使用されているかについて記載してください。
　　　　2　「権利の種別」は、所有権、永小作権、地上権、賃借権、質権、抵当権、先取特権等の権利の別を記載してください。
　　　　3　「工作物の種別」は、建築物、貯水槽等を記載してください。
　　　　4　「構造」は、木造、鉄骨造、鉄筋コンクリート造等の別を記載してください。
　　　　5　この同意書に併せて、同意者が、法人の場合にあつては代表者がこの同意書に基づく同意に係る代表権を有することを証する書類及び印鑑証明書、個人の場合にあつては印鑑登録証明書を添付してください。