第20号様式(第12条関係)
←――――――――――――――90センチメートル以上――――――――――――→	
←―――――――――80センチメートル以上―――――――――→	
開発行為に関する工事

 　　　　　　　　　　　　　　　　許可・協議成立年月日　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　許可・協議成立番号　　　　第　　　　　号
	
	工事の名称	　	
	施行地域の所在地	 　	
	施行地域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	工事期間	 　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	事業主住所氏名	　	
	設計者住所氏名	　	
	工事施行者住所氏名	　	
	現場監理者住所氏名	　	
	　	　	
←―100センチメートル以上―→	　	　	　	　	　	
　備考　1　材質は風雨に十分耐えるものを使用し、大きさは横90センチメートル以上、縦80センチメートル以上、脚の長さは100センチメートル以上としてください。
　　　　2　開発行為の変更の許可を受けたとき又は軽微な変更の届出を受理されたときは、速やかに変更された内容を掲示してください。
　　　　3　不要な文字は、抹消してください。