別記第1号様式(第5条関係)
所得証明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　市(区)町村長　　　　　様
申請人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　　府営住宅又は特別賃貸府営住宅の入居者の収入に関する申告のため、　　　　土木事務所長に提出しますので、下記の者の　　年分の所得等について証明願います。
記
入居者等の住所・氏名	所得	控除関係	
住所	　　　　市　　　区
・・
　　　　郡　　　町	所得の内訳	給与所得	　　　　　　　　円	控除対象配偶者の有無等
(該当の箇所に○印)	有	　	
						無	　	
			事業所得	　　　　　　　　円		老人控除対象配偶者	　	
	府営住宅　　　　団地
　　　　　　　　棟　　号							
			年金所得	　　　　　　　　円	扶養親族の数
(配偶者を除く。)	特定	　　　人	
						老人	　　　人	
氏名	(ふりがな)		その他の所得	　　　　　　　　円		その他	　　　人	
	　				障害者の数	特別	　　　人	
		所得額合計	　　　　　　　　円				
					その他	　　　人	
							
		中途就(退)職
(該当の箇所に○印)	　年　月　日	就職
退職	老年者及び寡婦(夫)
(該当する場合は該当欄に○印)	老年者	　	
								
						寡婦(夫)	　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市(区)町村長　　　　　　　　　　　　印　
(注)　1　「所得」欄のうち、所得の内訳は可能な範囲で記入してください。
　　　2　「控除関係」欄で該当がない場合は、斜線で抹消してください。