第2号様式(第5条関係)
給与支払証明書
住所	　　　　　　　市　　　　　　　区
・・　　　　　　　　　　　　　　団地　　　棟　　　　　　号
　　　　　　　郡　　　　　　　町	
氏名	　	就職年月日	　　　年　　月　　日	職種	　	
月別	給与内訳	給与総額	控除額	控除関係	
	基本額	家族手当	時間外手当	その他	賞与・臨時手当		所得税	その他	控除対象配偶者の有無等
(該当の箇所に○印)	有	　	
										無	　	
年月	　円	　円	　　円	　円	　　　円	　　　円	　円	　円		老人控除対象配偶者	　	　	＜記入上の注意＞
1　ペン又はボールペンで記入してください。
2　この証明書には、過去1年間の給与(就職後1年に満たない場合には、就職月の翌月からの給与)について記入してください。
3　後日「賃金台帳」と照合させていただくことがありますので正確に記入してください。
4　訂正箇所がある場合は、当該箇所に訂正印(代表者印)を押印してください。	
　	　	　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	扶養親族の数
(配偶者を除く。)	特定	　人			
　	　	　	　	　	　	　	　	　		老人	　人			
　	　	　	　	　	　	　	　	　		その他	　人			
　	　	　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	障害者の数	特別	　人			
　	　	　	　	　	　	　	　	　		その他	　人			
　	　	　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	老年者及び寡婦(夫)
(該当する場合は該当欄に○印)	老年者	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　		寡婦(夫)	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　						
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　上記のとおり相違ないことを証明します。			
　　　年　　月　　日
給与支払者	住所
名称
代表者　　　　　　　　印　			
　	
　※この欄は記入しないでください。	(　　　　　　)
(　　　)	×12＋(　　　　　　)＝(　　　　　　)