第3号様式(第5条関係)
営業実績明細書
住所	　　　　　　　市　　　　　　　区
・・　　　　　　　　　　　　　団地　　　棟　　　　　　号
　　　　　　　郡　　　　　　　町	
氏名	　	営業開始年月日	　　　年　　月　　日	業種	　	
月別	総収入金額
(A)	必要経費総額
(B)	必要経費内訳	所得総額(A)－(B)	控除関係		＜記入上の注意＞
1　ペン又はボールペンで記入してください。
2　「所得総額」欄は、所得税法第27条に定める総収入金額から必要経費を控除した金額(税、社会保険料等を控除する前の金額)を記入してください。
3　この明細書には、過去1年間の実績(営業開始後1年に満たない場合には、営業を始めた月の翌月からの実績)について記入してください。
4　後日台帳等と照合させていただくことがありますので、正確に記入してください。	
								
			　	　	その他		控除対象配偶者の有無等
(該当の箇所に○印)	有	　			
年月	　　　　円	　　　　　円	　円	　円	　　円	　　　　円		無	　			
　	　	　	　	　	　	　		老人控除対象配偶者	　			
　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	扶養親族の数
(配偶者を除く。)	特定	　人			
　	　	　	　	　	　	　		老人	　人			
　	　	　	　	　	　	　		その他	　人			
　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	障害者の数	特別	　人			
　	　	　	　	　	　	　		その他	　人			
　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	老年者及び寡婦(夫)
(該当する場合は該当欄に○印)	老年者	　			
　	　	　	　	　	　	　		寡婦(夫)	　			
　	　	　	　	　	　	　						
計	　	　	　	　	　	　	　	　			
　上記のとおり相違ありません。			
　　　年　　月　　日	住所
(名称)
氏名　　　　　　　　印　			
　	
　※この欄は記入しないでください。	(　　　　　　)
(　　　)	×12＋(　　　　　　)＝(　　　　　　)