第11号様式(第14条関係)家賃等徴収額計算書
　　(庁所名)
家賃等徴収額計算書(　年度　月分)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日作成
　現年度分　　　　　　　　　　◎調定済額
前月までの累計	当月分	累計	備考	
金額	金額	金額		
　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　◎収入済額(収入額＋過誤納額)
前月までの累計	当月分	累計	備考	
金額	金額	金額		
　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　◎不納欠損額
前月までの累計	当月分	累計	備考	
金額	金額	金額		
　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　◎収入未済額
金額	備考	
　	　	
　過年度分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※金額欄の上段：家賃　　下段：汚水処理場利用料
年度別	調定済額	収入済額	不納欠損額	収入未済額	備考	
	金額	前月までの累計金額	当月分金額	累計金額	金額	金額		
年度以前	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	
現年度・過年度合計