第5号様式(第8条関係)
公舎台帳(表)
被貸与者	所属	　	貸与承認年月日	　	
	職名	　	入居年月日	　	
	氏名	　	退居年月日	　	
名称	　	設置年月日	　	
所在地	　	
用地	m2	構造	　	
室数・畳数	室　　　畳	摘要	　	
附属設備	　			
使用料	評定
年月日	　	月額　　円	改定	　	月額　　円	
	改定	　	月額　　円	改定	　	月額　　円	
同居者	入居年月日	退居年月日	備考	
氏名	続柄	勤務先・学校名				
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
公舎台帳(裏)
増築・改築・模様替え又は修繕状況	
年月日	金額	摘要