第3号様式
特定使用水量申込書
年　　月　　日
京都府知事　様
住所　　法人にあつてはその名　
　称代表者の氏名および　　　　印
氏名　　主たる事務所の所在地
工業用水の特定使用の給水を受けたいので、京都府長田野工業用水道供給規程第5条第1項の規定により、下記のとおり申し込みます。
記
受水工場名	　	
		
受水場所	　	
		
承認済みの基本使用水量	立方メートル／日	
		
特定使用水量	立方メートル／日	
		
特定使用希望期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
		
特定使用の給水を必要とする理由	　	

		
備考