第4号様式
特定使用水量承認書
番　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
京都府知事　　　　　　　　印
年　　月　　日付けで申込みのあつた工業用水の特定使用の給水については、下記のとおり承認します。
記
受水工場名	　	
		
受水場所	　	
		
承認済みの基本使用水量	立方メートル／日	
		
特定使用水量	立方メートル／日	
		
特定使用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
		
その他承認条件