第5号様式
給水施設工事施行承認申請書
年　　月　　日
　　京都府公営企業管理事務所長　様
住所　　法人にあつてはその名
　称代表者の氏名及び　　　　印
氏名　　主たる事務所の所在地
工業用水道の給水施設の工事を施行したいので、京都府長田野工業用水道供給規程第10条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
記
受水工場名	　	
		
工事施行の場所	　	
		
工事の種別	　	
		
工事の概要	　	

		
工事予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
		
工事施行の理由	　	

		
工事施行業者	住所
氏名	
		
(注)　設計図面及び位置図を添付のこと。