第10号様式
工業用水道使用開始(中止・廃止)承認申請書
年　　月　　日
京都府知事　様
住所　法人にあつてはその名
　称代表者の氏名および　　　　　印
氏名　主たる事務所の所在地
工業用水道の使用を開始(中止・廃止)したいので、京都府長田野工業用水道供給規程第16条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
記
受水工場名	　	
		
基本使用水量	立方メートル／日	
		
特定使用水量	立方メートル／日	
		
使用	開始	　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
			
	中止	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
			
	廃止	　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
			
理由