第14号様式(第56条関係)
年病気休暇簿
(地方機関等の名称及び所属)	職名	氏名	
長	庶務担当課長	所属課(部)の長	既に受けた病気休暇日数及び時間数	受けようとする期間	受けようとする理由	本人印	
				自	至	日(時間)数			
				月日	時分	月日	時分