別記第1号様式(第4条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
　　総務企画課長　　様
公印管理者名印
公印新調(廃　止)届
　　下記のとおり公印を新調(廃止)しましたので、お届けします。
記

公印の名称	　	
		
使用(廃止)年月日	　	
		
印材	　	
		
印影	　	

		
　注　1　新調の場合は、公印台帳登載用として別の白紙に公印を押印したものを添付すること。
　　　2　新調又は廃止の不用の文字は、抹消すること。