第3号様式(第8条関係)
年	月	日	件名	あて先	公印名	数量	課(係)名又は立会者	押印者	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									
　注　「課(係)名又は立会者」の欄には、本庁及び地方機関にあつては、押印者の所属する課(係)名を記入し、教育機関にあつては、押印立会者が確認印を押すこと。