第2号様式(第5条関係)

職員章亡失(損傷)届

年　　月　　日
　京都府教育委員会教育長　　　　様

氏名　　　　　　　　印

職員章番号　　　　　　　　番

　　年　　月　　日に貸与を受けました職員章を下記理由により亡失(損傷)しましたので届け出ます。

記

	

	

	

	注　理由は、亡失又は損傷した日時、場所、
状態等について詳細に記入すること。