第6号様式(第23条、第26条、第27条、第28条関係)
実務調査書
免許状申請	免許状
教科(　　　)	現勤務校	　	氏名	　	
						
		職名	　			
						
一般的所見	項目	区分(該当欄に○印)	
		良好	やや不十分	
	勤務状況については、良好であるか。	　	　	
				
	適切に学習指導を行つているか。	　	　	
				
	適切に教科外指導を行つているか。	　	　	
				
	絶えず研修に努めているか	　	　	
				
勤務の記録	項目

年度	勤務校
(特別支援学校の場合は、担当学部及び領域)	中学校・高等学校勤務の場合	
				
			担当教科	担任学年	週当り授業時間数	
						
	年度	　	　	　	　	
			　	　	　	
に記入してください。
最近　箇年につき詳細
必要とする実務年数の			　	　	　	
	年度	　	　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
	年度	　	　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
	年度	　	　	　	　	
　			　	　	　	
			　	　	　	
	年度	　	　	　	　	
			　	　	　	
			　	　	　	
上記のとおり証明します。
年　　月　　日
校長　　　　　　　　印