第10号様式(第26条―第28条、第31条関係)
身体に関する証明書

氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
(1)　聴力	右

左	(2)　視力	右

左	矯正	右

左	

(3)　現在の疾病等の状況　　　　　　　　有　・　無
　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(4)　所見	

　上記のとおり証明します。
年　　月　　日　

証明医師　職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　作成上の注意
　　1　「現在の疾病等の状況」欄は、「有・無」のいずれか該当する方を○で囲み、「有」の場合は、疾病等の状況を(　　)に記入してください。
　　2　「所見」欄は、「現在の疾病等の状況」欄が「有」の場合に、学校の教員として勤務するに当たつて、特に注意すべき事項を記入してください。