別記第1号様式(第3条関係)
公務災害発生報告書
(実施機関の長の職・氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　様
　下記のとおり公務に基づくと認められる災害が発生しましたので報告します。
　　　　　年　　月　　日
報告者の職
氏　名　　　　　　　　　　印	
被災学校医等の氏名	男
女	生年月日	　年　月　日(　歳)	
所属学校	　	職名	　
　	
災害発生日時	年　　　月　　　日
時　　　　　分ごろ	災害発生場所	　	
傷病名	　	傷病の部位及びその程度	　	
傷病の経過	□療養中
□死亡
(　月　日　時ごろ)	休業日数見込	約　　　　　　日	
医療機関別	□指定医療機関
□一般医療機関	健康状態	平常
当日	
公務による受傷病歴	　	私傷病歴	　	
配偶者	□　有　　□　無	家族員数	家族人	
補償を受けるべき者	氏名	　	続柄又は関係	　	
	住所	　
　	

(裏)
(事案の概要)	
　	
　	
(災害発生当日の状況とその原因)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
(公務により生じたと認める理由)	
　	
　	
　	
添付書類名	　	
※
受理年月日	年　　月　　日	※
認定年月日	年　　月　　日	
※
通知年月日	年　　月　　日	
　〔注意事項〕　1　報告者は※印の欄には記入しないこと。
　　　　　　　　2　該当する□にレ印を記入すること。
　　　　　　　　3　この書類には、医師の診断書、災害現認書、自動車事故の場合は警察署長が発行する事故証明書等公務により生じたかどうかの認定の参考となる書類を添付すること。