第3号様式(第5条関係)
療養補償請求書

　　　　○
　　学校受付印	請求回数　　第　　　　　　回	
		
	請求年月日　　　年　　月　　日	
		
(実施機関の長の職氏名)　　　　　　　　　　様
　下記の療養補償を請求します。	請求者の住所
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　印	
(所属学校)	(氏名)
　　　　　　　　年　　月　　日生	(職名)
	(負傷又は発病年月日)
　　　　　年　　月　　日	
医師の証明	傷病名	　

	初　診	 　　年　　月　　日	
			転　帰	治ゆ	中止	死亡	継続	転医	
	　診　療　の　内　容　　(□甲表　□乙表)	※
審査	療養期間	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。
年　月　日
	
	初診	時間外・深夜　　　　　　×　　　回　点	点				
							
	再診	時間外・深夜　　　　　　×　　　回
　　　　　　　　　　　　×　　　回	　	診療実日数	日		
				摘要		
	指導	　　　　　　　　　　　　×　　　回	　	　	医療機関の	
	往診	普　　通　　　　　　　　　　　　回
夜　　間　　　　　　　　　　　　回
深夜・暴風雨雪・難路　　㎞　　　回
同一家屋　　　　　　　　　　　　回	　			
					所在地
名称
職・氏名	
	投薬	　　　　　薬剤　　　　　×　　単位
内服　　｛
　　　　　調・処　　　　×　　　回
　　　　　薬剤　　　　　×　　単位
とん服　｛
　　　　　調・処　　　　×　　　回
　　　　　薬剤　　　　　×　　単位
外用　　｛
　　　　　調・処　　　　×　　　回
調剤　　　　　　　　　　×　　単位	　		　	
	注射	皮下筋肉内　　　　　　　　　　　回
静脈内　　　　　　　　　　　回
その他　　　　　　　　　　　回			　	
	処置・手術・麻酔	　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
薬剤　　　　　　　　　　　　　回	　		　	
　	検査	　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
薬　剤　　　　　　　　　　　　　回	　	　	　

　印	
	レントゲン	　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　　　　　　回	　			
	その他		　			
	入院	入院年月日	年　　月　　日	　			
		病院	基食	特看	入院(時基本診療)料(室料・看護料・給食料)
　　食　　有　　×　　日間
　　食　　無　　×　　日間
　　特　　食　　×　　日間
入院時医学管理料
　　1月未満　　×　　日間
　　1月～3月未満　×　　
　　　　　　　　 　　 日間
　　3月以上　　×　　日間	　	個室・上級室に収容した理由	　		
				看1						
		診療所	普食							
				看2			他の法令による受給関係		
							法令の名称等	　		
			基寝							
				看3						
							支給される額	点		
		その他	　	一部負担金額	初診	円		
		室料差額	個室、上級室	　		入院	円		
	合計	※　決定	　　　　　 円		
看護料	　年　月　日～　年　月　日　日間	□看　□准看　□補助	円	※円	
移送費	　　　　　　から　　　　まで　　　　㎞　　　　　　回	円	※円	
上記以外の療養費	円	※円	
 療養補償費請求額	円	
　	
※療養補償費支払額	　　　　　　　円	※受理	　　年　　月　　日	※送金	　　年　　月　　日	
　	
送金先	振込先	　　　　銀行　　　　　支店	
	預金科目	□普通預金　□当座預金	
	振込口座	口座番号	　	
		名義	　	
(裏)
　〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　「請求回数第　　回」の欄には、同一傷病についての請求回数を記載すること。
　　3　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　4　「治ゆ・中止・死亡・継続・転医」、「時間外・深夜」、「深夜・暴風雨雪・難路」、「病院・診療所」、「基食・普食・基寝」、「特看・看1・看2・看3」及び「個室・上級室」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　5　「医師の証明」の欄には、保険医療機関及び保険薬局の療養の給付に関する費用の請求に関する省令(昭和33年厚生省令第31号)に定める様式第二(甲)又は様式第四(乙)による診療報酬請求明細書に記載する場合と同様の要領により記載すること。ただし、当該欄は、同令に定める様式第二と様式第三とを兼用して定めたものであるから、該当する箇所に記載すること。
　　　　なお、「医師の証明」の欄の記載にかえて同様事項を記載した医師の証明書を添付してもよい。
　　6　この請求書に添付する事項
　　　(1)　事故状況等証明書
　　　(2)　生血の輸血が行われた場合は、血液代としての支払額を証する書類
　　　(3)　「看護料」を請求する場合
　　　　ア　看護料としての支払額及びその明細を証する書類
　　　　イ　看護師又は准看護師により看護が行われた場合は、免許証の写し
　　　　ウ　看護補助者により看護が行われた場合は、看護補助者を求めた理由及び看護補助者が医師又は看護師の指揮下にあつたことを証する医師の証明書
　　　　エ　徹夜看護が行われた場合は、徹夜看護を必要とした理由、看護した事実及びその日数を証する医師の証明書
　　　(4)　「移送費」を請求する場合は、移送費の支払額及びその明細(移送の年月日、移送の区間、距離、移送の方法、区間毎の料金等)を証する書類
　　　(5)　「上記以外の療養費」を請求する場合は、支払額及びその明細を証する書類(補装具を装着した場合は、このほか補装具を装着することが治療上必要であると認めた医師の証明書)
　　　(6)　本人以外の者が請求する場合は、本人の委任状
　　7　「送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。