第3号様式の2(第5条関係)
療養補償請求書
　　○	請求回数第　　　　　　　　回	
学校受付印　　　　　　　　　　　　　　(歯　科　用)	請求年月日　　年　　月　　日	
(実施機関の長の職・氏名)　　　　　　　　　　　　　　　様
下記の療養補償を請求します。	請求者の住所
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
(所属学校)	(氏　　名)
年　　　月　　　日生	(職　名)	(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日	
歯科医師の証明	傷病名	　	初診	年　　月　　日	
			転帰	治ゆ	中止	死亡	継続	転医	
	診療の内容	※審査	療養期間	年月日から年月日まで	この欄の記載事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日	
	初診	時間外・深夜	点	点	診療実日数	日		
	投薬・注射	内・とん・外・注　　　　　　　　　　　処　×	　	　	摘要		
	レ線	　	全顎　　　　　　　標　×	　	　	　		
	処置及び手術	普処　×	覆罩　　　×	根治　×	×	×	　	　			
		拡大　×	×	×	即充　×	×	×	　	　			
		抜髄　×	×	×	失即充　×	×	×	　	　			
		根充　×	×	×	生切　×	失切　　×	　	　			
		即日充填処置　×	圧排　　　　×	軟外処　　×	　	　			
		歯石除去　　　×	盲嚢掻爬　　　　×	膿漏処置　×	　	　			
		除去　　　×	知覚過敏処置　　×	ラバー　　×	　	　			
		抜歯	乳　　×	前　　×	臼　×	難　×	　	　			
		その他	　	　	　			
		特定薬剤	　	　	　			
	麻酔	伝麻　　　×	浸麻　　　×	その他	　	　			
	　	補診	×	印象	×
×
×	　
	　
			
		模	×							
　	　
　
歯冠修復及び欠損補綴	歯形
冠成	生鋳　×
　ジ　×
活帯	失　　築アリ　×
活　　築ナシ　×	根面　×
窩洞　×	　	　	　	医療機関の	
		充填	×
ア×
×	×
硅
×	×
レ
×	調整	×
×
×	　	　			
		修復鋳造歯冠	14　K　×	×　　　　　×	　	　		所在地
名称
職・氏名	
			パ　大　×	×	×	×	×	　	　			
			パ　小　×	×	×	×	×	　	　			
			他　大　×	×	×	×	×	　	　			
			他　小　×	×	×	×	×	　	　			
		金冠属	嚼面圧印	パ大　×	パ小　×	他　×	　	　			
			嚼面鋳造・充実	パ大　×	パ小　×	他　×	　	　			
		継続歯	金属裏装アリ	14K×	パ　×	他　×	人工歯	　	　	　			
			金属裏装ナシ	陶　×	レ　×	ジ　×		　	　	　			
		ダミー	前	14K　×
パ　　×
他　　×
レ　　×	臼	パ	大　×
小　×	人工歯	　	　	　			
						他	大　×
小　×							
		有床義歯	ゆ上　床　歯
ゆ下　床　歯	総義歯	床	人工歯	　	床修理	×	　	　			
												他の法令による受給関係		
		鋳造鉤	14K大　×	14K小　×	パ大　×	パ小　×	　	　			
		線鉤	　　　×
双　　×
　　　×	レア　×
ス　　×
トリ　×	レナ　×
ス　　×
トシ　×	スパーフック	×××	　	　	法令の名称等	　		
										支給される額	点		
		バー	鋳パ　×	屈パ　×	特不　×	保　　×	　	　	一部負担	初診	円		
		その他	　	　	　				印	
　	その他	　	　	　	金額	入院	円	　	
	合計	　	　	※決定	円		
看護料	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日間	□番　□准看　□補助	円	※円	
移送費	から　　　　　　　　　　　まで　　　　　　㎞　　　　　　　　回	円	※円	
上記以外の療養費	円	※円	
療養補償費請求額	円	
　	
※療養補償費支払額	円	※受理	年　　　月　　　日	※送金	年　　月　　日	
　	
送金先	振込先	銀行　　　　　支店	
	預金科目	□　普通預金　　□　当座預金	
	振口込座	口座番号	　	
		名義	　	

(裏)
　〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。
　　2　「請求回数第　　回」の欄には、同一傷病についての請求回数を記載すること。
　　3　該当する「□」には、レ印で示すこと。
　　4　「治ゆ・中止・死亡・継続・転医」、「時間外・深夜」、「内・とん・外・注」及び「嚼面鋳造・充実」については、該当するものを　　で囲むこと。
　　5　「歯科医師の証明」の欄には、保険医療機関及び保険薬局の療養の給付に関する費用の請求に関する省令に定める様式第三による診療報酬請求明細書に記載する場合と同様の要領により記載すること。
　　　　なお、「歯科医師の証明」の欄の記載にかえて同様事項を記載した歯科医師の証明書を添付してもよい。
　　6　この請求に添付する書類
　　　(1)　事故状況等証明書
　　　(2)　生血の輸血が行われた場合は、血液代としての支払額を証する書類
　　　(3)　「看護料」を請求する場合
　　　　ア　看護料としての支払額及びその明細を証する書類
　　　　イ　看護師又は准看護師により看護が行われた場合は、免許証の写し
　　　　ウ　看護補助者により看護が行われた場合は、看護補助者を求めた理由及び看護補助者が医師又は看護師の指揮下にあつたことを証する医師の証明書
　　　　エ　徹夜看護が行われた場合は、徹夜看護を必要とした理由、看護した事実及びその日数を証する医師の証明書
　　　(4)　「移送費」を請求する場合は、移送費の支払額及びその明細(移送の年月日、移送の区間、距離、移送の方法、区間毎の料金等)を証する書類
　　　(5)　「上記以外の療養費」を請求する場合は、支払額及びその明細を証する書類
　　　(6)　本人以外の者が請求する場合は、本人の委任状
　　7　「送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。