第4号様式(第5条関係)
休業補償請求書	請求回数　　第　　　回	
(実施機関の長の職・氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　下記の休業補償を請求します。	請求年月日　　　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	
1　　(所属学校)	
2　　(氏　　名)
　　　　　　　　年　　月　　日生	3　　(職　　名)	
	4　　(負傷又は発病年月日)
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
5　(請求日数)　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のうち、　　　　日
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
6	　5については、上記のとおりであることを証明します。
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　印	
所属学校の長の証明		
7　休業補償金額の計算	他の法律による給付を受けている場合	 (補償基礎額)(請求日数)　　　　(調整率)　　　　(A)
　　　　　　　　　　　　 60
　　　　　　×　　　　×　　×　　　　＝　　　　円
　　　　　　　　　　　　100	
			
		 (補償基礎額)(請求日数)　　　　　　　　　　　　　(B)
　　　　　　　　　　　　　　　他の法律による
　　　　　　　　　　　　 60 　給付年金額合計
　　　　　　×　　　　×　　－　　　　　　　＝　円
　　　　　　　　　　　　100　　　　365	
	上記以外の場合	 (補償基礎額)(請求日数)
　　　　　　　　　　　　 60
　　　　　　×　　　　×　　＝　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　100	
8　休業補償請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※9医師の証明	(傷病名)	(現在の状態)
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　□治ゆ□死亡□中止□継続中
　　□転医	
	　請求日数のうち療養のため勤務することができなかつたと認められる日数
　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　のうち　　日
　　年　　月　　日まで	　勤務することができなかつたと認められる理由	
	上記のとおりであることを証明します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　印	
10　添付する書類その他の資料名	
11送金先	振込先	　　　銀行　　　支店		※受理	　　年　月　日	
	預金科目	□普通預金□当座預金		※決定	　　年　月　日	
	口座振込	口座番号	　		※決定金額	　　　　　　　円	
		名義	　		※支払	　　年　月　日	
(裏)
　〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「請求回数第　回」の欄には、同一傷病に基づく休業についての請求回数を記載すること。
　　3　「5(請求日数)」の欄には勤務その他の業務に従事することができず、このため給与その他の収入を得ることができなかつた日の数を記入すること。
　　4　(1)　「7　休業補償金額の計算」の欄中(調整率)は、次の表の左欄に掲げる年金たる給付に応ずる右欄に掲げる率をいう。
厚生年金保険法の規定による障害厚生年金	0.73	
国民年金法の規定による障害基礎年金	0.73	
昭和60年法律第34号の規定による改正前の船員保険法の規定による障害年金	0.75	
昭和60年法律第34号の規定による改正前の厚生年金保険法の規定による障害年金	0.75	
昭和60年法律第34号の規定による改正前の国民年金法の規定による障害年金	0.89	
　　　　(2)　他の法律による給付を受けている場合は、(A)、(B)いずれか大きい額をもつて請求金額とすること。
　　5　「9　医師の証明」の欄は、入院中の場合のように、既に療養補償請求書等によつて療養のため勤務できないことが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求めて記載する必要はない。
　　6　「11　送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。