第9号様式の2(第5条関係)
(表)
介護補償請求書	□　新規　□　継続	
(実施機関の長の職・氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　下記の介護補償を請求します。	請求年月日　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印	
1	所属学校名	職名
	
被災学校医等に関する事項			
	氏　　　名

　　　年　　月　　日生(　　歳)	負傷又は
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
発病の年月日	
2　傷病等級又は障害等級	□　傷病等級(第　級　号)
□　障害等級(第　級　号)	3　年金証書の番号	第　　　　　　　号	
4　介護を要する状態の常時又は随時の別	□　常時介護を要する状態
□　随時介護を要する状態	
5　請求金額等	請求対象年月	介護費用を支出せずに介護を受けた日の有無	介護費用として支出した額	請求月額	
	年　　月	□　ある　□　ない	円	円	
	年　　月	□　ある　□　ない	円	円	
	年　　月	□　ある　□　ない	円	円	
	介護補償請求金額(請求月額の合計)	円	
6　介護を受けた場所	□居宅　□病院・施設等(名称：　　　　　　　　　　)
　　　　　入院・入所期間(　年　月　日～　年　月　日)	
7　介護に従事した者	氏名	被災学校医等との続柄又は関係	被災学校医等が介護を受けた期間	
	　
	　	年　月　日～　　年　月　日	
	　
	　	年　月　日～　　年　月　日	
	　
	　	年　月　日～　　年　月　日	

8　送金先	振込先	　		※受理	　　　　年　　月　　日	
	預金科目	□　普通預金
□　当座預金		※決定	　　　　年　　月　　日	
	振込口座	口座番号	　		※決定金額	　　　　　　　　　　円	
		名義	　		※支払	　　　　年　　月　　日	
(裏)
　〔注意事項〕
　　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　　2　「5　請求金額等」の「請求対象年月」、「介護費用を支出せずに介護を受けた日の有無」、「介護費用として支出した額」及び「請求月額」の欄には、一の月ごとに記入すること。なお、当該欄が不足する場合には、別葉にしても差し支えないこと。
　　3　「7　介護に従事した者」の欄には、介護費用を支出せずに受けた日がある場合に当該介護を行つた者について記入すること。なお、当該欄が不足する場合には、別葉にしても差し支えないこと。
　　4　この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　　(1)　障害を有することに伴う日常生活の状態に関する医師又は歯科医師の診断書(ただし、第2回目以後の請求において介護を要する状態の常時又は随時の別に変更がない場合には、省略することができるものであること。)
　　　(2)　介護補償を受けようとする期間における介護の事実並びに当該介護に従事した者の氏名及び被災学校医等との続柄又は関係を記載した書類(ただし、第2回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日があり当該介護を行う者が前回の請求における介護補償請求書に記載された者と変更がない場合で、当該月に係る介護補償の請求月額が57,050円(随時介護を要する状態にあるときは28,530円。)であるときには、その月に係る当該書類の添付を省略することができるものであること。)
　　　(3)　介護費用を支出して介護を受けた日がある場合にあつては、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護費用として一の月に支出した額を証明することができる書類(ただし、第2回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日がある場合で、当該月に係る介護補償の請求月額が57,050円(随時介護を要する状態にあるときは28,530円。)であるときには、その月に係る当該書類の添付を省略することができるものであること。)
　　5　「8　送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。