第10号様式(第5条関係)
遺族補償一時金請求書
(実施機関の長の職・氏名)

　　　　　　　　　　　　　　様
　下記の遺族補償一時金を請求します。	請求年月日	年　　月　　日	
	請求者の住所
氏名	　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　印	
			
	学校医等との続柄又は関係	　	
			
1	(所属学校)	
死亡学校医等に関する事項		
	(氏名)
	
年　　月　　日生	
			
	(職名)		
	(死亡年月日)
年　　　　月　　　　日	
2　遺族補償一時金請求額の計算	受給権者の氏名	生年月日	死亡学校医等との続柄又は関係	補償基礎額	(倍数)	支給された年金額の総計	
	　	　	　	
(　　　×　　－　　　　　)
　　　　1　　　　
(受給権者の数)

×　　　　　＝　　　　　　円	
					
	　	　	　		
					
	　	　	　		
					
	　	　	　		
	遺族補償年金が支給されていた場合	年金の受給権者であつた者の氏名	年金証書の番号	支給された年金額の合計	
					
		　	　	円	
					
		　	　	円	
		　	　	円	
					
		総計	円	
				
3　遺族補償一時金請求額	円	
4　添付する書類その他の資料名	　	

5　送金先	振込先	銀行　　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
	預金科目	□　普通預金
□　当座預金		※決定	年　　月　　日	
	振込口座	口座番号	　		※決定金額	円	
							
		名義	　		※支払	年　　月　　日	
(裏)
〔注意事項〕
　1　請求者は、※印の欄は記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　「2　遺族補償一時金請求額の計算」の欄の「受給権者の氏名」の欄には、すべての受給権者について記入すること。
　3　「2　遺族補償一時金請求額の計算」の欄の「遺族補償年金が支給されていた場合」の項は、この請求書の提出前に当該補償の事由となつた学校医等の死亡に係る遺族補償年金の支給が行われていた場合に記入すること。
　4　この請求書には、次に掲げる書類を添付するものとする。ただし、この請求書の提出前に、当該補償の事由となつた学校医等の死亡に係る遺族補償年金の支給が行われていたときは、次の(1)に掲げる書類を添付する必要はない。
　　(1)　学校医等の死亡診断書、死体検案調書、検視調書、その他学校医等の死亡の事実を証明する書類又はその写し
　　(2)　請求者の氏名及び学校医等との続柄又は関係に関する市町村長の発行する証明書(戸籍謄本又は抄本でもよい。)
　　(3)　請求者が、婚姻の届出をしていないが、学校医等の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　(4)　学校医等の死亡に係る遺族補償年金を受けることができる遺族がなく、かつ、請求者に先順位者のないことを証明する書類
　　(5)　請求者が学校医等の収入によつて生計を維持していた子、父母、祖父母及び兄弟姉妹である場合は、学校医等の死亡の当時その収入によつて生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(6)　請求者が配偶者並びに学校医等の収入によつて生計を維持していた子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹以外の者で、主として学校医等の収入によつて生計を維持していた者であるときは、学校医等の死亡の当時主としてその収入によつて生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(7)　請求者が、学校医等の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定された者であるときは、これを証明する書類
　　(8)　災害が第三者の行為によつて生じたものであるときは、その事実、第三者の氏名及び住所(第三者の氏名及び住所がわからないときは、その旨)を記載した書類
　　(9)　その他必要な書類
　5　「5　送金先」の欄は、送金をうける口座を記入すること。