第11号様式(第5条関係)
前払一時金請求書
(実施機関の長の職・氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり前払一時金を請求します。	請求年月日	年　　月　　日	
	請求者(代表者)の	
	　住所	　　　　　　　　　　　	
	　氏名	　　　　　　　　　　印	
	死亡学校医等との続柄	
　　　　　　　　　　　	
			
1	(所属学校)	
死亡学校医等に関する事項		
	(氏名)
年　　月　　日生	
		
	(職名)	
	(死亡年月日)
年　　　　月　　　　日	
		
2請求者の同順位者	氏名	生年月日	住所	
				
	　	　	　	
				
	　	　	　	
	　	　	　	
				
	　	　	　	
				
3　前払一時金請求金額	(補償基礎額)
1,000
800
×　600　＝　　　　　　　円
400
200	

		

4	前払一時金(請求)の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで
円	

5　送金先	振込先	銀行　　　支店	　	※受理	年　　月　　日	
						
	預金科目	□　普通預金
□　当座預金		※決定	年　　月　　日	
						
	振込口座	口座番号	　		※決定金額	円	
		名義	　		※支払	年　　月　　日	
							
〔注意事項〕
　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　「5　送金先」の欄は、送金を受ける口座を記入すること。