第12号様式(第5条関係)
葬祭補償請求書
(実施機関の長の職・氏名)

　　　　　　　　　　　　　　様

　下記の葬祭補償を請求します。	請求年月日	年　　月　　日	
	請求者の住所
氏名	　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　印	
			
	学校医等との続柄又は関係	　	
			
1	(所属学校)	
死亡学校医等に関する事項		
	(氏名)
年　　月　　日生	
		
	(職名)	
	(死亡年月日)
年　　　　月　　　　日	
2　葬祭補償請求金額	補償基礎額　　倍
(A)　　　　　円＋　　　　　×30＝　　　　　　　　円	
		
	　　補償基礎額　　　　　　　　倍
(B)　　　　　　　　　　　×60＝　　　　　　　　　円	

	(A)(B)のうち高い方の金額	□(A)　　　□　(B)　　　　　　　円	
			
3	添付する書類その他の資料名	　	

4送金先	振込先	銀行　　　支店		※受理	年　　月　　日	
						
	預金科目	□　普通預金
□　当座預金		※決定	年　　月　　日	
						
	振込口座	口座番号	　		※決定金額	円	
		名義	　		※支払	年　　月　　日	
							
〔注意事項〕
　1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。
　2　この請求書には、葬祭を行つた事実を認めることのできる書類を添付すること。
　3　「4　送金先」の欄は、送金をうける口座を記入すること。