第14号様式(第9条関係)
　	
第　　　　号

学校医等公務災害補償

		

		
	　　	年金証書	　　	

	

		

		

　	
(4)	(1)	

受給権者の住所

受給権者の氏名

補償の種類

支給開始年月	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月	
〔注　意　事　項〕

(別記のとおり)

	
　学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例の規定により上記のとおり支給します。

年　　月　　日

(実施機関名)
印
	　	

		

		

		

(2)	
(3)	
別　記
〔注意事項〕
　1　この証書は学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例によつて傷病補償年金、障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですから、大切に保管してください。
　2　これらの補償は、毎年2月、4月、6月、8月、10月及び12月に、それぞれその前月分までを支払います。
　3　次の場合に該当することとなつたときは、速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を実施機関に届け出るとともに、併せてこの証書を提出してください。
　　(1)　氏名又は住所を変更した場合
　　(2)　これらの年金と同一の事由によつて厚生年金保険法の規定による障害厚生年金若しくは遺族厚生年金、国民年金法の規定による障害基礎年金(同法第30条の4の規定による障害基礎年金並びに国家公務員等共済組合法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済組合法及び農林漁業団体職員共済組合法(以下この項において「共済各法」という。)の規定による障害共済年金の事由と同一の事由により支給される障害基礎年金を除く。)、遺族基礎年金(昭和60年法律第34号附則第28条第1項の規定による遺族基礎年金及び共済各法の規定による遺族共済年金の事由と同一の事由により支給される遺族基礎年金を除く。)若しくは寡婦年金、昭和60年法律第34号の規定による改正前の船員保険法若しくは厚生年金保険法の規定による障害年金若しくは遺族年金又は昭和60年法律第34号の規定による改正前の国民年金法の規定による障害年金、母子年金、準母子年金、遺児年金若しくは寡婦年金の支給を受けることとなつた場合、その額が変更された場合はその支給を受けられなくなつた場合
　　(3)　傷病補償年金又は障害補償年金にあつては、その等級に変更のあつた場合
　　(4)　遺族補償年金にあつては、その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合及び請求者が妻で、他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合に、次のいずれかに該当した場合
　　　ア　その妻が公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償の基準を定める政令(以下「政令」という。)別表第3に定める第7級以上の障害を有する状態にある場合を除き、55歳に達した場合
　　　イ　その妻が55歳以上である場合を除き政令別表第3に定める第7級以上の障害を有する状態になり、又はその事情がなくなつた場合
　4　この補償を受ける権利は、譲り渡したり又は担保に供することはできません。また、差押えを受けることもありません。
　5　この請求書を亡失したり損傷したときは、再交付を実施機関に請求してください。また証書の記載事項に変更を生じた場合は、この証書と引換えに新しい証書を交付します。
　6　あらかじめ実施機関からその必要がないと通知された場合を除き、毎年1回2月1日から同月末日までの間に、実施機関に対し障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出してください。
　7　この年金を受ける権利を失つた場合は、この証書を実施機関に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は、次のいずれかに該当した場合です。
　　(1)　傷病補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　イ　政令別表第2に定める等級の第1級第2級又は第3級に該当しなくなつた場合
　　(2)　障害補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　イ　政令別表第3に定める等級の第7級以上に該当しなくなつた場合
　　(3)　遺族補償年金の場合
　　　ア　受給権者が死亡した場合
　　　イ　受給権者が婚姻(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。)をした場合
　　　ウ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある者を含む。)となつた場合
　　　エ　離縁によつて死亡した学校医等との親族関係が終了した場合
　　　オ　受給権者が死亡した学校医等の子、孫又は兄弟姉妹であるときはその者が18歳に達する日以後の最初の3月31日が終了した場合(その者が学校医等死亡の時から引き続き政令別表第3に定める第7級以上の障害を有する状態にある場合及び兄弟姉妹においては学校医等の死亡の当時60歳以上であつたときを除く。)
　　　カ　政令別表第3に定める第7級以上の障害を有する状態にあることにより受給権者となつている者がその状態でなくなつた場合