第16号様式(第12条関係)
遺族補償年金支給停止申請書
(実施機関の長の職・氏名)

　　　　　　　　　　　　様

　下記の所在不明者に係る遺族補償年金の支給の停止を申請します。
	申請年月日	年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号
住所
氏名
生年月日
所在不明者との続柄	
　　第　　　　　　　号　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日生

1　所在不明者	年金証書の番号
氏名
最後の住所
所在不明となつた年月日
所在不明の事由	　　第　　　　　　　　号

　　　　　　年　　月　　日
	
2　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
					
	　	　	第号	　	
					
	　	　	第号	　	
					
	　	　	第号	　	
					
	　	　	第号	　	
					
	　	　	第号	　	
					
3	添付する書類その他の資料名	　	

※受理	年　月　日	※決定内容	年　　月分から停止	
				
※決定	年　月　日	
		
〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
　2　「1　所在不明者」の年金証書の番号欄は、その番号が不明のときは記入する必要はない。
　3　「2　申請者の同順位者」の欄には、所在不明者と同順位者があるときについて記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入を要しない。
　4　この申請書には、所在不明者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。