第17号様式(第12条関係)
遺族補償年金支給停止解除申請書
(実施機関の長の職・氏名)

　　　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり遺族補償年金の支給
の停止の解除を申請します。	申請年月日	年　　月　　日	
			
	申請者の年金証書の番号
住所
氏名
生年月日	
　　　第　　　　　　号　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　印
	
支給停止となつた年月	年　　　　月	

※受理	年　月　日	※決定内容	年　　月分から解除	

※決定	年　月　日	

〔注意事項〕
　1　申請者は※印の欄には記入しないこと。
　2　この申請書を提出するときには、併せて年金証書を提出すること。