第20号様式(第13条関係)
障害の現状報告書

(実施機関の長の職・氏名)

　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　年　　月　　日

報告者の住所

氏　名　　　　　　　　　　印

	

	

	

	
	
1　年金証書の番号	第　　　　　　号	
		
2　治ゆ年月日	年　　　　月　　　　日	
		
3　等級	第　　　　級　　　　号	
		
4　障害の状況	
	
5　日常生活の概要	
6	当該障害に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなつた年月	
厚生年金保険等の受給関係				
	　	円	年　　月	
				
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
		　	　	
				
7　添付する書類その他の資料名	　	
		
(裏)
　　　　　　　　　　※8　	
(ア)　障害の種類

		
	
(イ)　障害の現状	

	　	介護補償を受けている者にあつては、以下の項目についても記入すること。
(日常生活の状態)
	　	
				
		①行動能力

②食　　事

③用　　便

④精神能力

⑤言語能力

	□終日臥床
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□通院(単独歩行)できる
□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない
□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない
□常に他人の厳重な注意を要する
□随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない
□完全な失語あるいは構音機能の喪失
□他人との間でようやく意思を通じあうことができる
□支障がない	理由

理由

理由

理由

理由

		
						
医師の証明						

						

						

				
	　		
	(ウ)　今後の見込み

		
		
	(報告者の氏名)

　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。

　　年　　月　　日

		

		

		病院又は診療所の	所在地
名称
医師氏名	印	

	

		
〔注意事項〕
　1　報告者は、※印の欄には記入しないこと。
　2　「4　障害の状況」の記入に当たつては、最近1年間について記入すること。