第21号様式(第13条関係)
遺族の現状報告書

(実施機関の長の職・氏名)
　　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり遺族の現状を報告します。

　　　　　年　　月　　日	

	

	

	報告者(代表者)の年金証書の番号	第　　　　号	

住　所
氏　名　　　　　　　　　　印

	
	
	(死亡年月日　　年　　月　　日)	
1	死亡学校医等の氏名		

2	氏名	生年月日	住所	死亡学校医等との続柄	障害の有無	
受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族						
	　	年月日	　	　	有・無	
						
	　	・　・	　	　	有・無	
						
	　	・　・	　	　	有・無	
						
	　	・　・	　	　	有・無	
						
	　	・　・	　	　	有・無	
						
	　	・　・	　	　	有・無	
						
3	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の額	支給されることとなつた年月	
厚生年金保険等の受給関係				
	　
　
　	円	年　　月	
				
		年金証書の記号番号	所轄社会保険事務所等	
				
		　	　	
				
4　添付する書類その他の資料名	　	　	
			
(裏)
〔注意事項〕
　1　受給権者が2人以上あるときで、そのうちの1人を代表者として選任し、その者が当該遺族補償年金の支給を代表して受けている場合には、その代表者が代表してこの報告書を提出すれば足りるものであり、他の受給権者は提出する必要はない。
　2　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族の戸籍の謄本若しくは抄本又はこれに代る市町村長の発行する証明書
　　(2)　受給権者が妻で、他に遺族補償年金を受けることができる遺族がない場合において妻が等級第7級以上の障害を有する状態にあるとき、又は受給権者及びその者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族のうち、障害を有する状態にあることにより遺族補償年金を受けることができる者があるときは、その者が障害を有する状態にあることを証明する医師の診断書その他の書類及び資料
　　(3)　受給権者と生計を同じくしている遺族補償年金を受けることができる遺族については、その事実を認めることのできる書類