第22号様式(第16条関係)
公務災害補償記録簿(表)
認定年月日	年　　月　　日	補償基礎額	金　額　　　　　　　円
年　　月　　日決定	　	受給権者	氏名	死亡学校医等との続柄又は関係	
通知年月日	年　　月　　日							
		故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　□無
年　　月　　日から
年　　月　　日まで
□休養補償　□障害補償
□傷病補償			　	　	
被災学校医等に関する事項	氏名生年月日	□　男
□　女
年　月　日(　歳)					　	　	
							　	　	
							　	　	
	住所	　					　	　	
					葬祭補償	金　額　　　　　　　　円	
			傷病補償	第級号
年金額　　　　　　　　円			
	所属学校名	　					
						年　　月　　日支払	
							
	職名	　		年　月　日	支給決定支払		葬祭を行つた者の氏名及び死亡学校医等との続柄又は関係	　	
									
			障害補償	□障害補償年金　　　　円
□障害補償一時金　　　円				
災害発生の状況	災害発生の日時	　年　月　日(　曜日)			第三者加害行為	□自動車事故　□その他	
				第　　　　級　　　　　号
□併合繰上げ
□加重			
		午	前	　時　分ごろ				□免責　□求償
□一部補償	
			後						
	災害発生の場所	　		□年金額　　　　　　　円
□一時金　　　　　　　円			
					　	　	
	事故の態様	□事故	□交通事故
□その他					
					年　月　日	支給決定支払			
		□その他						
　	災害発生時の従事
職務・認定理由等	　	介護補償	第　　　　級　　　　　号
年　月　日　支給決定	

備考	　	
							
			遺族補償	□遺族補償年金　　　　円
□遺族補償一時金　　　円			
							
	傷病名・傷病の部位及び程度	　		□年金額　　　　　　　円
□前払一時金額　　　　円
年金支給停止期間
　年　月から　年　月まで
□一時金額　　　　　　円			

	治ゆ年月日	年　　月　　日					
							
	死亡年月日	年　　月　　日		年　月　日	支給決定支払			
								
公務災害補償記録簿(裏)
療養補償
支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	医療機関	備考	支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	医療機関	備考	
												
年　月　日
・　・	自　年月日
至　年月日	日	円	　	　	年　月　日
・　・	自年月日
至年月日	日	円	　	　	
												
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