第23号様式(第16条関係)
傷病補償年金記録簿(表)
災害発生年度	年度	職名	　	
				
受給権者の氏名	　	年金証書の番号
第　　　　号	故意の犯罪行為等による制度の有無及び制限期間	□　有　　　　年　　月　　日から
□　無　　　　年　　月　　日まで	
受給権者の住所	　	他の法律による給付との調整関係	年金の名称	
				
	　			
等級	第　　　　級号(　　年　　月　　日決定)		支給されている年金の年額
円	

	第　　　　級号(　　年　　月　　日決定)			
			支給開始年月
年　　　　月	
				
	第　　　　級号(　　年　　月　　日決定)			
				
			年金証書の記号番号	
支給開始年月	年　　　　月			

障害の部位及びその程度		所轄社会保険事務所名等	

傷病補償年金の額	支給年月	補償基礎額	調整前の年金額	調整後の年金額	傷病補償年金の額	支給年月	補償基礎額	調整前の年金額	調整後の年金額	
										
	年　月から	円	円	円		年　月から	円	円	円	
										
	年　月から	　	　	　		年　月から	　	　	　	
										
	年　月から	　	　	　		年　月から	　	　	　	
										
	年　月から	　	　	　		年　月から	　	　	　	
										
振込先	銀行　　　支店	備考	　	
				
口座番号	　			
				
傷病補償年金記録簿(裏)
支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
								
年　月～　年　月分	年月日
・　・	円	　	年　月～　年　月分	年月日
・　・	円	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
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・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
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・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	累計