第24号様式の2(第16条関係)
介護補償記録簿(表)
災害発生年度	年度	職名	　	
				
受給権者の氏名	　	年金証書の番号	第号	
				
受給権者の住所	　	
	　	
傷病等級及び障害等級	□　傷病補償　　□　障害補償	第　　　　級　　　　号　(　　　　年　　　　月　　　　日　決定)	
			
	□　傷病補償　　□　障害補償	第　　　　級　　　　号　(　　　　年　　　　月　　　　日　決定)	
			
	□　傷病補償　　□　障害補償	第　　　　級　　　　号　(　　　　年　　　　月　　　　日　決定)	
			
支給開始年月	年　　　　月	　	
			
介護補償の支払額	請求対象年月	介護費用として支出した額	親族等による介護の有無	介護を受けた期間	支払金額	
						
	年　　月	円	□　ある　　□　ない	年　月　日～　　年　月　日	円	
	年　　月	円	□　ある　　□　ない	年　月　日～　　年　月　日	円	
	年　　月	円	□　ある　　□　ない	年　月　日～　　年　月　日	円	
	年　　月	円	□　ある　　□　ない	年　月　日～　　年　月　日	円	
	年　　月	円	□　ある　　□　ない	年　月　日～　　年　月　日	円	
	年　　月	円	□　ある　　□　ない	年　月　日～　　年　月　日	円	
振込先	銀行　　　支店	備考	　	
口座番号	　			
介護補償記録簿(裏)
支払年月日	支給に係る月	常時随時の別	支払金額	備考	支払年月日	支給に係る月	常時随時の別	支払金額	備考	
										
年　月　日
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	円	　	年　月　日
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	円	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	
										
・　・	自　年　月
至　年　月	常・時随時	　	　	累計