第25号様式(第16条関係)
遺族補償年金記録簿(表)
災害発生年度	年度	職名	　	
				
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡学校医等との続柄	受給資格に変動を生じた年月日	その事由	年金証書の番号	他の法律による給付との調整関係	年金の名称	
	　	年　月　日
・　・	　	　	年　月　日
・　・	　	第号			
			　							
	　	・　・	　	　	・　・	　	第号			
			　							
	　	・　・	　	　	・　・	　	第号		支給されている年金の額　　　　円	
			　							
	　	・　・	　	　	・　・	　	第号		支給開始年月　　　　年　　　　月	
			　							
	　	・　・	　	　	・　・	　	第号		年金証書の記号番号	
			　							
	　	・　・	　	　	・　・	　	第号		所轄社会保険事務所名等	
			　							
遺族補償年金の額	支給年月	補償基礎額	率	調整前の年金額	調整後の年金額	遺族補償年金の額	支給年月	補償基礎額	率	調整前の年金額	調整後の年金額	
	年　月から	円	％	円	円		年　月から	円	％	円	円	
	年　月から	　	　	　	　		年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　	　		年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　	　	　	　		年　月から	　	　	　	　	
　	年　月から	　	　	　	　	　	年　月から	　	　	　	　	
	年　月から	　		　	　		年　月から	　		　	　	
	年　月から	　		　	　		年　月から	　		　	　	
振込先	銀行　　　支店	備考	　	
口座番号	　			
				
〔注意事項〕「氏名」の冒頭に受給権者である場合は権、受給権者と生計を同じくしている者であるときは生、障害を有する状態にあるときは障と記入すること。
遺族補償年金記録簿(裏)
支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
								
年　月～　年　月分	年月日
・　・	円	　	年　月～　年　月分	年月日
・　・	円	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
・　～　　・	・　・	　	　	・　～　　・	・　・	　	　	
								
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