別記様式第1号(第5条の2関係)

京都府公安委員会指令第　号

	
　	信号機の	設置管理	委任書	　	

年　　月　　日

京都府公安委員会　印

京都府道路交通規則第5条の2の規定により、下記の信号機の設置、管理を委任する。	

	

	
用途	　	
		
設置	責任者	住所	　	
				
管理		氏名	　	
設置年月日	　	
		
設置場所	　	
		
設置期間	　	
		
信号機の種別及び型式	　	
		
条件	　	
		
注　信号機の設置又は管理の委任が解除されたときは、本委任書を返納すること。