様式第5号(第6条の3関係)

道路維持作業用自動車指定申請書

年　　月　　日

 　　　京都府公安委員会　殿

申請者　住所

(電話)

氏名
		
使用の目的	　　	
		
指定を受けようとする自動車	登録(車両)番号	　　	
			
	種類	　　	
			
	車名	　　	
			
	年式	　　	
			
	車台番号	　　	
			
	乗車定員	　　	
			
使用者の住所及び氏名	　　	
		
使用の本拠の名称及び位置	　　	
申請の理由	　　	
		
備考	　　	
		
備考　申請者又は使用者が法人であるときは、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。