様式第17号の3(第21条関係)
臨時適性検査通知書(仮運転免許)

　　年　　月　　日

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　　印　

　道路交通法第102条第4項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考