様式第17号の5(第21条関係)
臨時適性検査通知書

　　年　　月　　日

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　　印　

　道路交通法第107条の4第1項に規定する適性検査を下記により行いますから、この通知書及び運転免許証を持つて出頭してください。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考