様式第17号の6(第21条の2関係)
適性検査受検命令書

　　年　　月　　日

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　　印　
	
　道路交通法	第90条第8項
第103条第6項	の規定により、下記のとおり適性検査の受検を命じます。	
　なお、この命令に違反して、適性検査を受けない場合は、運転免許の	拒否又は保留
保留
取消し又は効力の停止
効力の停止	
の処分を受けることとなります。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考	　		
備考　適性検査を受けない場合の運転免許の「拒否又は保留」又は「取消し又は効力の停止」については、やむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合にはそれぞれ「保留」又は「効力の停止」の処分を受け、その他の場合にはそれぞれ「拒否」又は「取消し」を受けることとなることを意味します。